Chirurgia del Ginocchio
Cos'è
Il chirurgo del ginocchio moderno, spazia dalla Sport Medicine (traumi sportivi delle strutture fibrocartilagine e legamentose del ginocchio come menisco e legamento crociato anteriore) alla riparazione e sostituzione di una parte o tutto il ginocchio sia per traumi sportivi che per fratture o per usura e deterioramento(artrosi).
IL GINOCCHIO
Come abbiamo visto il ginocchio è un'articolazione ricca di strutture e altrettanto ricca di relativi possibil problemi legati a traumi o a usura. E'l'articolazione meno "fortunata" dell'arto inferiore in quanto è sottoposta ad carichi e forz molto importanti (80% del peso corporeo è ripartito tra le due ginocchia), ma è anche tra quelle dell'arto infeirore e quindi sottoposte a carico meno congruente dal punto di vista della biomeccanica. Apparentemente l'unico movimento che il ginocchio svolge è quella di flesso estensione tra i 0 e i 140-150 gradi di ROM(range of motion). In realtà però ha anche due altri movimenti in rotazione e scivolamento sulla tibia(rollback). Questi movimenti sono limitati oltre che dalla capsula articolare, anche dai legamenti crociati(anteriore e posteriore) e dai legamenti collaterali. Le sollecitazioni dall'alto ma anche quelle di torsione sono ammorbidite dai menischi (interno ed esterno) che impediscono alle superfici di femore e tibia, rivestite da cartilagine, di toccarsi con troppa intensità e quindi usurarsi precocemente. Il tutto è lubrificato da liquido sinoviale prodotto dalla membrana che avvolge tutta l'articolazione.
Da non dimenticare il ruolo fondamentale della ROTULA che seppur apparentemente piccola e di poco conto, è fondamentale per la flesso estensione in quanto rappresenta il fulcro dell'apparato estensore manovrato e attivato dal MUSCOLO QUADRICIPITE, il più potente e voluminoso di tutto il nostro corpo.
Il ginocchio si divide per convenzione ma anche per biomeccanica quindi in
- comparto interno o della stabilità: la maggior parte del carico(peso) passa per questo comparto, fatto salvo anomalie di asse
- comparto esterno o della motilità: la zona del ginocchi che ha i movimenti maggiori lungo gli assi
- comparto femoro/rotuleo: artefice dello scivolamento per la flesso estensione
Nella maggior parte della popolazione l'asse del ginocchio è lievemente varo, in una minoranza valgo(specie nelle donne). Questi due atteggiamenti possono peggiorare e portare quindi a sovraccarichi di uno dei due compartimenti in funzione di età, peso, attività lavorativa e molto spesso "Sportiva". Infatti tutti ricordano le ginocchia dei calciatori che sono molto ampie(vare) a causa delle forze di tensione del muscolo quadricipite legate al gesto sportivo in questione.
Altre caratteristiche delle ginocchia possono essere legate al piano laterale: ginocchia flesse o ginocchia iper estese o recurvate sono spesso manifestazioni di alterazioni, seppur minime, del collagene di quei pazienti. Rigidità o troppa elasticità influiscono su queste anomalie.
Patologie
Diagnostica
Ogni valutazione da parte dello Specialista Ortopedico passa da tre prinicpi fondamentali e indispensabili per risalire alla diagnosi:
- anamensi
- esame obiettivo
- indagini diagnostiche(imaging)
Anamnesi
Raccogliere informazioni sullo stato lavorativo, sportivo recente e passato, traumi, incidenti ecc. è fondamentale per comprendere quale possa essere il problema del paziente. In ambito sportivo ricostruire con dettaglio la natura del trauma porta molto spesso ad una diagnosi prima ancora dell'esame clinico-radiografico.
Anche le mansioni lavorative specifiche aiutano lo specialista nel comprendere la natura della gonalgia(dolore del ginocchio): ad esempio un lavoro come quello dell'idraulico o piastrellista sono tipici esempi di patologie usuranti per l'articolazione femoro/rotulea, mentre quella del operaio in posizione eretta prolungata porta spesso ad un usura precoce dei menischi.
Esame obiettivo: visitare il paziente è la parte più importante di ogni valutazione ortopedica.
Sul lettino è possibile valutare la funzione del ginocchio, la stabilità, la capacità muscolare e le strutture a monte e a valle (anca e caviglia). Discriminare una gonartrosi da una lomblagia così come più frequentemente avviene nella coxartrosi è un passo cruciale per il paziente. La Lombalgia è il male ortopedico del secolo, pertanto pensare che il paziente ne sia affetto a priori è oramai diventato consuetudine; bisogna poi capire e pesare quanto incide una lombalgia tra i sintomi che il paziente riferisce. Tra i test da eseguire c'è quello del passo e della capacità in piedi(carico) del ginocchio: lo stile deambulatorio, lo schema motorio e alcuni esercizi che il paziente può eseguire in ambulatorio aiutano lo Specialista a giungere ad una diagnosi.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
In questa sezione citerò per semplicità l'algoritmo generico relativo agli esami "corretti" da eseguire per valutare le ginocchia.
Ecografia: esame semplice, rapido da eseguire e da reperire, fornisce informazioni sullo stato delle strutture superficiali (tendini, legamenti collaterali, versamento articolare)
Radiografie: le uniche radiografie utili per la valutaione del ginocchio sono RX DELLE GINOCCHIA IN ORTOSTASI AP(antero posteriore) e LL (laterali) da eseguire in piedi + PROIEZIONE di ROSEMBERG(immagine scattata da posteriore ad anteriore utilissima per lo studio degli spazi articolari). A completamento proiezione a 45° per lo studio della rotula. Nei pazienti al di sopra dei 60 anni sono le indagini più importanti da eseguire prima di accedere nello studio del Chirurgo Ortopedico. A completamente il chirurgo potrà chiedere una radiografia di tutti gli arti inferiori, sempre in piedi, per lo studio degli assi di carico e quindi la vautazione degli angoli di varismo o valgismo.
Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): esame molto abusato, eseguito spesso per passaparola e per sentito dire. E' utile nei pazienti che particano Sport, orientativamente entro i 50 anni, utile allo studio delle superfici cartilaginee, menischi e legamenti. Esame più lungo da eseguire e spesso più costoso e difficile da reperire.
TAC(tomografia assiale computerizzata): è un'esame di seconda scelta per lo studio di casi particolari o da eseguire in quei rari casi in cui non è possibile eseguire una Risonanza Magnetica. E' l'esame richiesto per le innovazioni tecnologiche come la chirurgia robotica o la navigazione.
Chirurgia
La chirurgia del ginocchio si avvale di due tecniche principali, a cui si possono associare altri gesti secondari.
- chirugia artroscopica
- chirurgia ricostruttiva artroscopica
- medicina ringenerativa
- chirurgia protesica
L'artroscopia ha rappresentato nel mondo ortopedico una vera e proria innovazione in grado di cambiare l'approccio al trattamento delle patologie intrarticolari del ginocchio. Strumenti sempre più precisi e sottili abbinati alla visione interna del ginocchio grazie alla telcamera, oggi permettono di rimuovere piccoli frammenti di menisco, di riparare il menisco mediante suture eseguite da suturatrici meccaniche, ricostruire legamenti come il crociato o le zone periferiche del ginocchio, asportare corpi mobili articolari. Putroppo non vi sono, per il momento, metodiche solide e di reale successo per la riparazione della cartilagine.
Quando quest'ultima va incontro ad usura, a seconda del danno (dimensioni, entità, profondità) cartilgaineo e dei relativi danni collaterali si può intervenire con la chirurgia protesica(chirugia aperta)
- bottoni protesici a tappare i soli danni di piccoli dimensioni;
- protesi parziali - monocompartimentali che nel 70% dei casi impianto con Tecnica Robotica;
- protesi totali con conservazione del legamento crociato e di dimensione e spessore ridotto;
- protesi totali postero stabilizzate;
Prima di arrivare agli stumenti protesici, in casi selezionati e con giusta indicazione, si fanno sempre più spazio tecniche di medicina rigenerativa (Cellule Staminali e Gel piastrinico tra tutti).
